Hablemos de Salud Mental en el Perú

Nos reunimos con la Dra. Victoria Arévalo para conversar sobre la Salud Mental y el panorama de este tema en el Perú. Ello nos brindó una entrevista donde se pudo detallar puntos teóricos y su aplicación en el contexto peruano. Si bien el tema es amplio, es necesaria la acción de cada uno de nosotros para contribuir con la salud mental individual como de nuestra sociedad. Asimismo, es de suma importancia contar con programas que puedan ser medibles y replicados en diferentes espacios donde se requiera la atención de un equipo de especialistas en salud mental para así asegurar el bienestar de esta población. Lamentablemente, desde el Estado los programas de prevención casi no existen o no cuentan con la continuidad y el apoyo pertinente para generar resultados medibles y replicables de forma sistemática por lo que cada esfuerzo de los equipos de especialistas, que se proponen en contribuir con ella, se traduce en pequeños intentos de solución mas no en la solución sistemática para atender la demanda de la población peruana en términos de Salud Mental.

Victoria Arévalo, psicóloga clínica y psicoterapeuta conductual, es Directora de Docencia del Instituto Peruano de Terapia Conductual Cognitiva y participa en la formación de psiquiatras y psicólogos en éste modelo de psicoterapia hace 16 años. Entre sus áreas de interés está la Prevención en Salud Mental por lo que participa en Programas de Prevención e Intervención en Crisis en comunidades campesinas y distritos de la Sierra del Perú. Por último, es docente en Pregrado y Maestría en el Departamento de Psicología de la PUCP motivada por su interés en compartir sus conocimientos y experiencia clínica con los estudiantes en formación.

¿Qué se entiende por salud mental?

La salud mental, según la Organización Mundial de la Salud está definida como el bienestar físico, psicológico y social del ser humano. Esta es la definición general, pero qué es bienestar. El ser humano tiene tres componentes: el componente físico, el componente psicológico y el componente social. Dentro del psicológico hay una serie de aspectos que son importantes a considerar con respecto a la salud mental. Obviamente, si tu cerebro no funciona bien en la transmisión de los neurotransmisores y cómo estos funcionan va generar un desorden emocional. Puede ser ansiedad, depresión o bipolaridad. Pero también existe un componente cognitivo que es cómo tú piensas acerca del mundo, acerca de las personas, acerca de ti mismo. Eso es muy importante y también influye en el aspecto emocional y en el componente emocional que genera emociones tanto positivas como negativas. Pueden ser ansiedad, alegría, bienestar, tranquilidad, tristeza, cólera. O sea, estos componentes, que son de la conducta humana, cuáles son su contenido y cómo están funcionando relacionados entre sí dan un resultado que puede ser de bienestar o no. Y a esto se asocia el ambiente, o sea, cómo está mi ambiente familiar y social. Familiar, qué actitudes tienen los padres o quienes hacen de padres desde que un ser humano nace. Dan afecto, castigan, pegan, castigan verbalmente, elogian. Cómo se comporta esta familia con ese niño que está desarrollando. Entonces, el ambiente es importante para predecir o pronosticar una estabilidad emocional.

Hay otro ambiente que es bien importante en el ser humano que es la escuela. Lugar donde los niños pasan mucho tiempo y muchas horas. La escuela también influye en el desarrollo de la salud mental. Y a esto agregamos otro aspecto que es la sociedad. Cómo mi sociedad me da estabilidad. Si tengo cerca instituciones que me pueden dar apoyo sea médico, sea de seguridad.

Para conseguir este bienestar hay muchos factores y todos se relacionan entre sí. Y el ambiente es el que me dice cómo voy configurando mi propia imagen de mí y de los demás. Si tengo una madre que me dice eres una malcriada, voy a ir configurando que yo soy una malcriada o que no me aguanta. Entonces, voy a ir configurando “no soy una persona querible”. Pero si mi mamá me dice “hijito, hijita tú eres lo mejor para mí, te quiero mucho” me están dando un mensaje: “me aceptan como soy”. Es muy complejo el asunto, pero trato de explicarlo para que se comprenda que hay múltiples factores para conseguir o no la salud mental.

 ¿Cómo ha sido atendida la salud mental en el Perú desde las instituciones públicas?

Yo conozco bien las instituciones públicas del Ministerio de Salud. Nosotros tenemos tres centros. El Instituto de Salud Mental Honorio Delgado “Hideyo Noguchi», que está diseñado para que haga las investigaciones y rija las políticas de salud. No es así, pero ese era su objetivo. Sí investiga, pero para lo otro es cuestionable. Está el Hospital Víctor Larco Herrera que tiene más de cien años, que es una institución de salud mental, la primera que hubo acá en el Perú y en Lima. Atiende problemas de salud mental, hospitaliza pacientes pero no se han desarrollado otro tipo de programas que puedan favorecer, por ejemplo, los psicóticos crónicos que están hospitalizados treinta años o más pero atiende la salud mental en lo que pueda. Luego, está el Hospital Hermilio Valdizán que es también de salud mental y también hospitaliza y atiende consulta externa. En este hospital sí se han desarrollado algunos programas. Algunos no se continuaron pero fueron muy buenos como el programa de Economía de Fichas para Psicóticos Crónicos y darles nuevamente que recuperen sus hábitos primarios, su socialización, su lenguaje no psicótico pero no se continuó. Hubo un programa en el cual intervino el Dr. Navarro y yo con un equipo extraordinario. Logramos muchos cambios, pero no se continuó. Después cuando el Dr. Rafael Navarro fue director hizo un programa de atención primaria en Huaycán, lo puso en marcha, pero no se le dio el apoyo necesario para que se expanda o se replique. Luego, está el Centro de Rehabilitación Ñaña para fármaco dependientes que es el único centro del Ministerio de Salud que ofrece rehabilitación a alcohólicos y a farmacodependientes. Es muy bueno el programa, se estructuró. Hay un libro publicado que se llama “Ñaña”, que el autor es el Dr. Navarro donde él explica el programa. Es el único centro de salud que ha publicado investigaciones de seguimiento. O sea que los pacientes están en abstinencia después de salir cinco hasta veinte años o más.

Entonces, existe pero no hay más apoyo. Podría expandirse más si hay más personal porque hay una demanda enorme. Ha aumentado mucho la población adicta pero eso es en términos de rehabilitación en lo que es institutos.

La prevención es otra cosa. No existe. No hay programas de prevención sistematizados que midan que aquí se trabajó para prevenir desordenes de adicción en esta población y el programa fue efectivo porque disminuyó la cantidad de población adicta. Porque cuando tú haces un programa de prevención, tiene que hacer la política del Estado en prevención y no existe una política de prevención. Podrá existir en el papel pero en la práctica no existe. Entonces, no hay programas, lineamientos de prevención del Ministerio de Salud, en todas las áreas.

Se habla de embarazo adolescente, qué política, qué programa de prevención hay para evitar el embarazo adolescente. Un programa de prevención serio implica una evaluación de ingreso, implica estrategias, implica hacer una evaluación de seguimiento inmediato a seis meses, a un año, depende del problema, a cinco años. No existe, no hay. No es solo de este Gobierno, en general de todos los gobiernos. No es una prioridad la prevención y cuesta más la rehabilitación que la prevención. Por ejemplo, el Delgado “Hideyo Noguchi” ha publicado un último estudio de Epidemiología, que quiere decir el tipo de enfermedades mentales que hay y cuáles son las prioritarias. Esos estudios son muy buenos, te dan la entrada. Ha incrementado el desorden de depresión, entonces te dice el dato. Ahora investiga tú qué factores sociales o personales hay para que haya incrementado. Cuando te hablo de “personales” te hablo de todo, componentes cognitivos, físicos, etc. Qué factores personales, qué factores sociales son los que han influido para que incremente este desorden de depresión.

Ha incrementado el porcentaje de uso de drogas, las adicciones, ha incrementado. Cuáles son los factores que han influido para esto. Uno puede decir, pero una cosa es decir lo que uno ve y otra es investigar. Y no hay política de prevención en adicciones y debe haber porque ahora la prevalencia de vida de inicio de drogas ha bajado. La prevalencia de vida quiere decir que una persona por primera vez prueba marihuana o prueba cocaína o prueba pasta, las drogas que hay, alcohol. Entonces, es fuerte el porcentaje de adicciones al alcohol o de sustancias. Hay otras adicciones que no se han publicado que son las adicciones al juego, adicciones a Internet, las adicciones al juego por internet, al juego por consola, que generan adicciones muy fuertes pero no sabemos qué porcentaje es el que ahora están los niños, adolescentes y adultos.  Hay adicciones al celular, adicciones al sexo por internet, adicciones a la pornografía. Tienen un comportamiento adictivo igual que el de sustancias. Pasan horas, dejan sus actividades académicas, sociales, personales, familiares pero no sabemos el porcentaje acá (en el Perú). Una cosa es que un psicólogo clínico reciba con más frecuencia pacientes con este problema, pero es una muestra pequeñita que es un indicador que dice que hay, debe haber más pero no sabemos cuánto.

¿Podría mencionarnos algún(os) programa(s) que hayan abordado con éxito la problemática de salud mental en el Perú?

De prevención no ha habido. Puede que existan, pero no los conozco o no se han publicado, programas pequeñitos. Nosotros, hace unos años, cuando trabajaba en el Valdizán, hicimos un programa de prevención en niños en El Agustino, pero fue un esfuerzo del equipo. Nosotros conseguimos el material, conseguimos todo. La parroquia nos dio una sala donde hacer el programa para evitar problemas académicos. Eran niños de educación inicial y fue muy bueno, pero, lamentablemente, no hubo seguimiento porque no es tan fácil que el hospital entienda, en ese momento (hace veinte años), teníamos que salir a hacer el programa al Agustino no que los niños vengan al hospital. Sí, nos dieron el permiso, pero después no nos dieron el permiso para hacer el seguimiento por razones administrativas. Eso es algo chiquito que ni siquiera se publicó porque no hubo seguimiento. Esas son las dificultades para hacer prevención en las instituciones de salud.

Se tiene que hacer un programa sostenido que dure por lo menos cuatro años, cinco años para que sea efectivo y probar si las estrategias son para esta población, cuáles hay que reajustar porque un programa de prevención se reajusta en el tiempo. Tú vas a encontrar muchas cosas entonces no le quita valides. Tienes que reportar resultados sino no sirve, se pierde con el tiempo.

Hay otra área en salud mental que es bien importante que es la intervención de los profesionales de la Salud Mental en Crisis. Acabamos de tener un Niño Costero, tenemos terremotos, el de hace diez años. Un terremoto que destruyó no solo Pisco, destruyó muchas ciudades del país. Es muy importante que los profesionales de la salud mental se formen en Intervención en crisis y atiendan porque lo que hacen es evitar un desorden que es muy doloroso para las personas que lo sufren: el Estrés Postraumático. Hay que intervenir no solamente cuando está el desastre natural sino después para evitar que se constituya este desorden. De acá, de la universidad, fuimos un equipo para hacer esta intervención en prevención de estrés postraumático en dos localidades: en el distrito de Picrapo y en la comunidad de Astomarca. Es muy chiquito pero tenemos todo. Fue el equipo de Psicología Social, el equipo de Ingeniería, que ayudó a construir su material porque se destruyeron las casas. Picrapo y Astomarca quedan en Huancavelica en el límite con Ica. Picrapo es un distrito andino donde se cayeron muchas casas y no la municipalidad porque era la única construcción de concreto. En Astomarca se cayeron todas las casas y quedó rajado el ambiente del Nido. El colegio estaba a media hora de las comunidades, no lo pudimos ver porque las grietas, consecuencia del terremoto, no nos permitieron llegar. Pero el estrés postraumático es algo pequeñito, no es política nacional. La universidad aportó allí por el entusiasmo de estas personas del equipo de Psicología social y me llamaron para yo hacer la intervención de estrés postraumático.

Son cosas pequeñas que dan satisfacción a uno, pero no es. Lo que yo estoy diciéndote es tiene que ser un programa a largo plazo, que abarque una población “X” y que te diga “esto se puede replicar en otra población”. Esa es la prevención.

En el caso de las intervenciones en crisis, ¿cómo se llevan a cabo?, ¿en qué consisten?

Depende de la crisis. Por ejemplo, sobre la intervención a las localidades de Picrapo y Astomarca estaba formado el equipo y ya habían ido a investigar cómo estaba la destrucción de ambas localidades. Luego, me convocaron para que yo pueda ir y trabajar porque este equipo de sociales y de ingeniería que era para que reestablezcan, construyan sus casitas, vieron que había mucha ansiedad y mucho temor. Así me ubican como psicóloga clínica. Entonces, fuimos, hicimos la primera evaluación y encontramos Picrapo y Astomarca resultados de mucha ansiedad: los niños no querían entrar a dormir o a las casitas o a las carpas o tenían miedo, las madres también. En Astomarca perdieron todo, entonces, había que ver cómo comían, no querían mandar a los hijos al colegio por miedo porque el colegio estaba más abajo. Ellos dicen media hora pero no tengo la menor idea, no llegamos, había unas grietas enormes. En la sala del nido se rajaron las paredes, pero no se calló. Ahí trabajamos, había que trabajar en algún sitio. Lo que hicimos fue primero evaluar los síntomas de estrés que había en la población, trabajamos estadísticamente toda la noche ahí y al día siguiente trabajamos una intervención en Picrapo de darles estrategias de relajación y de soporte social para que ellos se ayuden en sus necesidades. En Astomarca, con los niños, entrenamos en relajación a las personas y les planteamos cómo ellos podían agruparse para darse tranquilidad. Les habían dado las carpas luego de 10 días e hicimos como el niño podía aproximarse a la carpa y estar tranquilo y duerma en la carpa. Tenía miedo y era comprensible, un niño de dos o tres añitos. Y las mamás también y los papás también.

Eso fue algo muy puntual. Eso sí, tendría que haber un equipo preparado en intervención en crisis. Nosotros no sabemos en qué momento vamos a tener un temblor o esto del Niño Costero que ha sido devastador. Esa población necesitaba atención de intervención en crisis. Esa madre que fue arrastrada en el lodo, por ejemplo, necesitaba. Creo que le dieron no sé qué tipo de atención porque hay específicamente estrategias de intervención en crisis. Son específicas. No son las que va un paciente a un consultorio. Tienen que ser muy puntuales pero efectivas. Habría que ayudar a que cambien de actitudes, que son bien difíciles de cambiar, pero se tienen que lograr. O sea, ahí está el Estado, digamos, la parte del Gobierno Local que es firme pero también ellos deben entender que es su vida para que cambien de actitud. Hay unas concepciones que uno las tiene que comprender pero no quiere decir que no se puedan cambiar. Ahí está la estrategia, cómo las cambias.

¿Qué factores influyen en la salud mental de una población como la nuestra?

Desde mi experiencia los factores que influyen en la salud mental, el ambiental es la seguridad. El factor ambiental es fundamental en términos de seguridad. Y esto se divide en diferentes componentes: la seguridad, la cercanía de una atención médica rápida, o la seguridad de la justicia. Eso es externo. Luego, está la cercanía de los colegios, de los centros de educación que es muy importante. Es la principal. Cómo está la educación, tu población qué te ofrece a nivel de educación. Y ahí sí es dramática. La otra parte es el cómo me alimento. La parte de la alimentación porque desde que nacemos dependemos de la leche materna y de una alimentación que cumpla con todos los nutrientes para que nuestro cerebro desarrolle normalmente. Es una parte, la parte de salud donde está la alimentación fundamentalmente el abrigo, el cuidado, etc. Es fundamental. Un niño anémico no va poder aprender, estudiar, o un niño que va sin desayuno se duerme en clase. También, es verdad, la educación de los padres para alimentar a sus hijos porque muchos sí tienen el dinero, pero no dan comida saludable.

Luego, cómo es el rol de los padres. Los padres tienen el rol fundamental de dar afecto. Son los responsables de que los hijos desarrollen su autoestima óptima, su autoeficacia óptima, sepan resolver situaciones, darle tranquilidad no ansiedad, las medidas disciplinarias. De ellos dependemos. Entonces, cuáles son los factores familiares en el desarrollo de estos hijos. Eso es bien importante. Y luego, está la escuela. Cómo los profesores tienen influencia positiva para yo desarrollar no solo académicamente. El colegio nos enseña cómo hacer amigos, nos enseña a incorporar habilidades sociales, nos enseña también a incorporar metas de vida y a lograr conseguirlas. El colegio es fundamental. Son las dos instituciones de las cuales depende la estabilidad de una persona, el desarrollo psicológico de una persona.

Acá está muy institucionalizado el castigo físico como manera de corregir. Los padres no pegan porque odien a sus hijos. Pegan porque ellos piensan que es la manera de educarlos. Y lo que no saben es que generan una ansiedad y un temor enorme. Y la ansiedad no te permite tranquilidad para aprender ni para desarrollarte. Agarras miedo.

Los vínculos afectivos con los padres son los que te enseñan a que ellos te quieren, ellos te dan afecto, tú das afecto. Tú aprendes a dar afecto con ellos. Eso se va a establecer en ti como un patrón. Yo sé dar afecto, yo sé expresar, yo tengo habilidades para generar afecto. Ese es el punto.

¿Y en los casos de violencia contra la mujer?

Ese es otro punto fundamental. Esa es la sociedad, la sociedad es machista y las mujeres también. Entonces, qué te dice la sociedad: “Es mujer, que no estudie, que estudien los hijos hombres, las mujeres que no vayan al colegio”. Hay muchas sociedades que funcionan así. Y a la mujer se le castiga, está en la cabeza, es una concepción que la mujer es inferior al hombre. A mí sí me encanta la parte pública que ha habido de mensajes de que no te dejes maltratar. Sí estoy de acuerdo pero yo no sé cuánto entra en la persona. Porque si tu escuchas, esta jovencita que la arrastraron, pero tiene una relación de 3 años y ha sido maltratada antes. No con esta violencia como dice, pero ha habido maltrato. Entonces, pregúntate por qué aceptó. Esta otra joven que la arrastraron en el hostal y que fiscalía liberó al maltratador, es una relación de años. Por qué soportaste, esa es la cuestión. Cuando lo haces tan abierto, cuando ya pues tu vida no está protegiéndose. Felizmente esta joven ha cambiado. Ahora es líder de prevención del maltrato a la mujer.

Una vez entreviste a una señora que fue a denunciar y, es de lo que se ha hablado en los medios de comunicación que el comisario, el policía le dice “qué habrás hechos pues para que tengas esto. Regresa a tu casa mejor, no va haber quién te mantenga”. Eso es cambio de concepción en las personas. Ahí si los medios, un programa bien estructurado sí puede cambiar. Y también, se me ocurre ahorita, los medios de comunicación pueden servir para enseñar a los padres a ser mejores padres y pueden servir para, pero no una vez, sino un programa que de mensajes que capturen la atención y que les diga “pueden tener medidas disciplinarias, pero no el maltrato físico”.

El padre que maltrató o los violadores. Esa criatura de ocho años que tiene semanas de embarazo. O sea, es del padrastro. Ahí está la labor del Estado y la prevención de esas cosas que influyen en la salud mental. Eso es Salud Mental. ¿Cómo hacemos?

Si uno dice que es tan grande que no se puede hacer nada, no haces nada nunca. Entonces, hay que empezar por algún punto. Hacer una exploración y decir cuáles son los factores principales que están quebrando la salud mental de la población. Empecemos por un distrito, pero que eso sea serio, que se pueda replicar, entonces sí vale. Pero no empieces dos veces y después ya lo dejas. Eso no tiene efectividad.

¿Qué acciones son necesarias para la prevención de problemas mentales?

El Ministerio de Salud tiene que hacer programas. Un programa de salud mental, por ejemplo, tiene que ver con el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación, tienen que ir de la mano sino no funciona. Dependiendo de cuál. El Ministerio de Justicia también. Si al maltratador le dan permiso para que se vaya a su casa, no hay consecuencia. Entonces, depende de qué, tú usas los ministerios pero depende de cuál es el problema.

¿Cómo podemos cuidar nuestra salud mental?

Si yo quiero cuidar mi salud mental, yo siento que, por ejemplo, estoy ansiosa. Si yo soy una persona estable puedo pensar que me está produciendo esta ansiedad y cómo la resuelvo, el problema. Si la ansiedad se produce porque mi hijo está con fiebre, por ejemplo, la única manera de resolverlo es ir a la posta o al doctor y que me digan el tratamiento y ya me calmo. Eso es lo principal que tiene que tener una persona es que se desarrolla a través de la vida. Por eso es importante la educación y los padres, es la solución de las situaciones que uno tiene que son problemáticas y que todos las tenemos. Está demostrado en las investigaciones a nivel mundial que la habilidad más importante para mantener tranquilidad y salud mental es la solución de problemas. En la medida que tú no soluciones los problemas, las emociones negativas (tristeza, ansiedad, cólera, etc.) aumentan y ya no estás bien. Porque estas emociones qué genera, irritabilidad, cansancio, entonces estoy con cólera, reniego, no produzco como tengo que producir, no hago el trabajo como tengo que hacer, me llaman la atención durante el trabajo, y es la cadena. Para mí es muy importante que uno sepa cómo resolver los problemas. No quiere decir que tú vas a acabar con todo, pero hacer algo que ayude al proceso de solución.  Y la solución de problemas se da desde chiquitito.